根据州委统一部署，2024年11月1日至12月23日，州委第四巡察组对州医保局党组开展了常规巡察。2025年1月16日，州委巡察组向局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作要求，现将予以公布。

一、党组履行巡察整改主体责任情况

（一）提高站位，迅速安排部署整改工作。局党组会议专题研究巡察反馈问题整改，成立工作专班，突出主体责任。扎实开展局党组班子巡察整改专题民主生活会，主动、全面认领巡察反馈问题。局党组班子以身作则、主动担责，带领全局上下切实抓好整改工作落实。

（二）聚焦问题，高位推动巡察整改落细落实。制定印发整改工作方案，认真对照巡察反馈意见，逐条梳理分解细化整改要求，研究制定78条整改措施，明确责任领导、责任部门、整改时限，“对标”“对账”“对人”逐一整改、逐一销号，全力推动巡察整改见实效。

（三）加强领导，确保巡察反馈问题整改按时按质完成。局党组书记每月专题听取巡察整改工作情况报告，压实班子成员“一岗双责”。集中整改期内共召开局党组会议研究巡察整改工作5次，召开专班会议6次，开展知识宣讲和政策培训7次、基层调研13次、专项治理行动3次，组织各类专题学习8次。

（四）以巡促建，推动医疗保障工作提质增效。坚持以巡察整改为契机，推动队伍建设、作风转变、工作提升。文山被国家医保局列为全民参保“一人一档”试点城市，试点工作得到省医保局肯定。组织开展的一批医保政策宣传典型获得国家医保局通报表扬。医保“村村通”工程获国家医保局肯定。

二、巡察反馈重点问题整改落实情况

（一）关于“巡察、审计等监督反馈问题整改不够有力”方面的问题整改进展情况

1．开展巡察反馈问题“回头看”。对上一轮巡察未完成整改问题开展“回头看”，定期调度问题整改情况，全力推动整改。截至目前，反馈问题已完成整改。同时，举一反三抓整改，向社会曝光文山德惠老年病医院违法违规使用医保基金典型案例，与其解除医保协议，并将其违规情形列入《文山州定点医疗机构易违规使用医保基金问题清单》，规范定点医疗机构行为。

2.抓实审计反馈问题整改。截至2025年4月底，专项审计发现问题2个，已完成整改1个。基本完成整改的问题目前正在积极协调相关部门推进整改中。

（二）关于“学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神不深入，医疗保障发展不平衡不充分”方面的问题整改进展情况

1．强化医保基金监管。一是制定年度全覆盖检查工作方案，对统筹区内定点医药机构100%现场监督检查，实现县（市）全覆盖。二是加大惩处和曝光力度。定期召开工作分析会议，加大违规违纪典型案例公开曝光力度，主动联系相关部门，形成监管合力，进一步规范定点医药机构行业自律，不断提升医保基金使用效率。三是组织全州医保系统开展行政执法培训，提升行政执法水平。四是牵头组织开展医保基金管理突出问题专项整治，开展专项检查、清理医保定点医药机构，制定印发《文山州医疗保障基金综合监管协同工作机制》，提升医保基金综合监管成效。

2．抓实基本医保参保扩面。一是参保覆盖面逐步扩大。聚焦重点群体，强化数据共享，定期调度分析，精准宣传动员，2024年全州基本医疗保险参保率110.89%。二是实现特殊困难人群应保尽保。加强部门沟通对接，适时监测并按月提取相关信息数据进行参保比对，“六类”人员实现应保尽保。三是全民参保“一人一档”试点工作取得成效。文山州作为“一人一档”全民参保数据库建设（一期）试点州，在全省率先完成“一人一档”未参保数据核实，试点工作得到省医保局肯定。

3．提升医保经办服务质效。一是在州级和8县（市）医保经办机构设置综合柜员岗，参保登记、异地就医备案登记、医疗费用零星报销等事项可“一窗办理、一次办结”。全州医保经办实现了“综合柜员制”全覆盖。二是组织在全州医保经办系统开展“如我在办”专项行动，规范窗口服务、办理要件、办结时限，每周五开展业务盘点，查找不足优化工作，提升工作质效。2025年以来，医保事项办理证明材料“只减不增”，办理时限符合要求，窗口服务质量、办理效率进一步提升。

（三）关于“持续深化重点改革不够有力，医保杠杆作用发挥不明显”方面的问题整改进展情况

1.补齐医保支付方式改革短板弱项。一是修订完善《文山州定点医疗机构住院按病种分值付费结算办法》，建立医疗机构系数动态调整机制，明确特例单议程序标准，允许医疗机构在住院总病例5‰范围内自行申报复杂危重症等病例，解决医疗机构收治病人后顾之忧。二是将医保结算清单上传纳入医疗机构等级系数和绩效评价指标管理，推动病案质量提升，准确反映医疗技术能力。三是承办全省2025年按病种分值（DIP）付费方式改革培训，组织全州医保部门及医疗机构参训，提升理解和实践能力，补齐DIP付费改革短板。

2．扫除药品和医药耗材集采全流程监管盲区。一是建立药品和医用耗材集中带量采购监测工作机制，将药品耗材集采使用情况纳入按病种分值付费绩效评价指标管理。组织全州医保部门、州属定点医药机构开展集中带量采购政策培训，指导各县（市）做好药品耗材集中带量采购监测和问题处理上报，规范各医疗机构集采报量和采购使用行为。二是对存在线下高价采购并违规使用医保基金问题的县级医疗机构予以处理，追回多使用医保基金，并移交问题线索。三是规范医保药品外配处方管理，调研指导、收集梳理电子处方落地存在问题困难并积极与省级沟通处理，畅通电子处方流转通道。截至目前，全州已流转外配处方830张，较2023年增加795张。

（四）关于“推进‘五个医保’建设不到位，提升群众就医获得感、安全感、幸福感有差距”方面的问题整改进展情况

1．对标上级政策，建设公平医保。修订完善文山州城乡居民医疗保险政策，州人民政府印发《文山州城乡居民医疗保险实施办法》，将普通门诊统筹基金年度最高支付限额由400元调整到500元。同时，废止居民医保普通门诊平均处方值限制，取消包括“性病”“酗酒”等治疗费用的报销限制，确保城乡居民享受公平的全额门诊医疗待遇。

2．充实监管力量，建设法治医保。一是协调各县（市）医保局调整充实医保执法队伍，全州9个医保执法机构人员均达2人及以上，向社会购买第三方服务，充实医保基金监管力量。二是组织开展行政执法培训暨案卷评查，进一步规范全州医保基金监管行政执法行为，提升执法能力。三是修订完善《文山州医疗保障基金社会监管员制度》，从各行业领域、各类人群选聘医保基金社会监督员，并组织开展业务培训，提升社会监督员履职能力。四是兑现发放打击欺诈骗保举报奖励资金，引导社会各界共同参与医保基金监督。

3．强化系统建设，建设智慧医保。一是进一步规范州、县两级医保智能审核流程权限，严格按照不低于住院病历5%的比例，在医保信息系统中进行抽审和纸质病历查证。二是督促定点医疗机构加快信息系统接口改造，全州48家二级及以上定点医疗机构全部接入医保智能审核事前提醒系统。三是督促各级定点医药机构上传药品耗材追溯码，组织开展恳谈和业务培训，全州定点医疗机构药品耗材追溯码系统接入率100%，扫码上传率符合省级要求。

4．加强风险防控，建设安全医保。加强城乡居民医保基金运行监测分析，及时预警赤字风险并对接划拨有关资金，增强医保基金运行安全性。目前，各级财政补助资金及时拨付，城乡居民医保基金运行平稳。

5．完善制度机制，建设协同医保。一是建立监管协同工作机制，组织召开全州医疗保障暨打击欺诈骗保工作联席会议，通报2024年度医保基金监管工作情况、发现问题及案例，安排2025年基金监管重点工作。二是加强部门对接会商，提前谋划做好医保基金年度总额预算和清算工作，及时划拨相关费用，保障医疗机构正常运行。

（五）关于“全面从严治党压力传导不够，主体责任扛得不牢”方面的问题整改进展情况

1．扛实全面从严治党主体责任。一是明确年度目标任务。组织召开全州医保系统党风廉政建设工作会议，党组会议研究审定年度党风廉政建设工作要点。二是常态化开展警示教育。组织全州医保系统针对杨元辉案件开展“一案一剖析”“一案一警醒”。组织全体干部职工开展廉政风险排查，召开局党组会议专题研究2025年度个人廉政风险排查及单位廉政风险排查和防控措施。坚持节前开展集体廉政谈话，筑牢廉政风险防线。

2.完善内控制度。修订完善《文山州医疗保障局内控制度（四项）》《文山州医疗保障局财务管理制度》等内部管理制度。通过完善单位内控制度，调整工作人员分工，规范设置调整不相容岗位，进一步提高机关采购和内控管理规范化水平。同时，组织全体干部职工全面深入学习，做到有章可循，严格执行，形成用制度管权、管钱、管人、管事的良好风气。

3．推进作风革命提升工作效能。一是制定年度重点工作清单，按月梳理制定重点工作事项清单，督促重点工作落实。二是强化督查督办，完善工作机制。建立完善文件办理落实全流程跟踪管理工作机制，所有来文来电均有拟办意见、办理要求和落实情况，对重要文件召开会议研究部署，每次局党组会议听取上次党组会议决策事项落实情况汇报，进一步提升工作效能。三是开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，组织开展“转作风、提效能、防风险”警示教育，教育引导干部职工转作风、提效能。

（六）关于“履行党建主体责任不到位，抓班子带队伍仍有短板”方面的问题整改进展情况

1．强化制度意识。一是加强学习，将《中共文山州医疗保障局党组议事规则》纳入局党组理论学习中心组集中学习，提高非党领导班子参与监督和贯彻落实的严肃性主动性。二是严格执行党组议事规则，按照“三重一大”决策范围开展决策，进一步明晰党组会议议事决策参会、列席人员范围，熟悉掌握决策事项范围和程序。三是建立重大事项跟踪落实机制，党组会议常态化通报上次会议决策事项落实情况，跟踪督促工作落实到位。

2.严格落实选人用人工作规定。一是开展专题学习及业务培训。通过党组会、理论学习中心组学习《党政领导干部选拔任用工作条例》《公务员职务与职级并行规定》，提高涉组涉干业务工作人员对选人用人政策理解及执行。二是加强干部队伍建设谋划。结合队伍结构、干部表现、岗位需求等情况，逐步开展职级晋升，培养优秀的年轻干部，不断激发干部职工干事创业热情。三是规范党组研究干部任免事项议事程序和记录。

3．压实党建工作责任。一是制定年度机关党建工作要点，开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动。二是严格组织开展2024年度组织生活会，基层党组织建设考核结果从2023年的“后进”上升到“中间”档次。三是注重干部能力提升培训。开展“转作风、防风险、提效能”警示教育，进一步提高干部职工工作效能。同时，组织全州医保系统干部职工开展能力提升培训，提高医保系统干部职工的专业能力和职业素养，为医疗保障事业健康发展提供保障。

三、下步工作打算

（一）持续抓实整改，直至问题清零。坚决防止和克服“过关”思想、松劲情绪，坚持整改目标不变、整改劲头不松、整改力度不减，切实把巡察整改后续工作抓紧抓实抓好。对于已整改的问题适时开展“回头看”，确保整改措施落实到位、问题彻底解决；对于基本完成整改的问题，进一步压实责任，确保按期完成整改任务。

（二）健全长效机制，防止问题反弹。注重“当下改”和“长久立”相结合，进一步细化完善制度设计，强化制度执行力，真正形成用制度管权管事管人的机制，通过构建长效机制，实现整改工作常态化、整改成果长效化。

（三）巩固整改成效，推动高质量发展。将整改成果转化为推动医疗保障事业发展的强大动力，鼓励党员干部在工作中勇于探索、敢于创新，推动各项工作取得新进展、新突破。加强宣传引导，营造风清气正的医保政治生态和干事创业的良好氛围，持续激发干部职工积极性和创造力，为推动地方经济社会高质量发展贡献医保力量。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，若有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0876-2146815；联系地址：文山市华龙西路3号；电子邮箱：wszylbzj@163.com。